KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1363/MENKES/SK/XII/2001 TENTANG REGISTRASI DAN IZIN PRAKTIK FISIOTERAPIS

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 1363/MENKES/SK/XII/2001

TENTANG

REGISTRASI DAN IZIN PRAKTIK FISIOTERAPIS

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

 

Menimbang : bahwa sebagai pelaksanaan lebih lanjut Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan perlu ditetapkan Keputusan Menteri Kesehatan tentang Registrasi dan Izin Praktik Fisioterapis;

 

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495);

 

2. Undang – Undang Nomor 22 Tahun 1999 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 60, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3839);

 

3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637);

 

4. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Propinsi Sebagai Daerah Otonom (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 54, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3952);

 

5. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 2001 tentang Pembinaan dan Pengawasan Atas Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2001 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4090);

 

6. Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 2001 tentang Penyelenggaraan Dekonsentrasi (Lembaran Negara Tahun 2001 Nomor 62, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4095);

 

 

MEMUTUSKAN :

 

Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA TENTANG REGISTRASI DAN IZIN PRAKTIK FISIOTERAPIS.

 

 

 

 

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Keputusan Menteri ini yang dimaksud dengan :

  1. Fisioterapis adalah seseorang yang telah lulus pendidikan fisioterapi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

 

  1. Fisioterapi adalah bentuk pelayanan kesehatan yang ditujukan kepada individu dan atau kelompok untuk mengembangkan, memelihara dan memulihkan gerak dan fungsi tubuh sepanjang daur kehidupan dengan menggunakan penanganan secara manual, peningkatan gerak, peralatan (fisik, elektroterapeutis dan mekanis), pelatihan fungsi, komunikasi.

 

  1. Surat Izin Fisioterapis selanjutnya disebut SIF adalah bukti tertulis pemberian kewenangan untuk menjalankan pekerjaan Fisioterapi di seluruh wilayah Indonesia.

 

  1. Surat Izin Praktik Fisioterapis yang selanjutnya disebut SIPF adalah bukti tertulis yang diberikan kepada fisioterapis untuk menjalankan praktik fisioterapi.

 

  1. Standar Profesi adalah pedoman yang harus dipergunakan sebagai petunjuk dalam menjalankan profesi secara baik.

 

 

BAB II

PELAPORAN DAN REGISTRASI

Pasal 2

(1) Pimpinan penyelenggara pendidikan fisioterapi wajib menyampaikan laporan secara tertulis kepada Kepala Dinas Kesehatan Propinsi setempat mengenai peserta didik yang baru lulus, selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah dinyatakan lulus pendidikan fisioterapi.

 

(2) Bentuk dan isi laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam formulir I terlampir.

 

Pasal 3

(1) Fisioterapis yang baru lulus mengajukan permohonan dan mengirimkan kelengkapan registrasi kepada Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dimana sekolah berada guna memperoleh SIF, selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah menerima ijasah pendidikan fisioterapi.

 

(2) Kelengkapan registrasi sebagaimana dimaksud ayat (1) meliputi :

a. Fotokopi ijasah pendidikan fisioterapi.

b. Surat keterangan sehat dari dokter.

c. Pasfoto ukuran 4×6 sebanyak 2 (dua) lembar.

 

(3) Bentuk permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam formulir II terlampir.

 

Pasal 4

(1) Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan melakukan registrasi berdasarkan permohonan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 dan menerbitkan SIF.

 

(2) SIF sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diterbitkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan dalam waktu selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sejak permohonan diterima.

 

(3) Bentuk dan isi SIF sebagaimana tercantum dalam formulir III terlampir.

 

 

Pasal 5

(1) Kepala Dinas Kesehatan Propinsi harus membuat pembukuan registrasi mengenai SIF yang telah diterbitkan.

 

(2) Kepala Dinas Kesehatan Propinsi melaporkan secara berkala kepada Menteri Kesehatan melalui Sekretaris Jenderal c.q. Kepala Biro Kepegawaian Departemen Kesehatan mengenai SIF yang telah diterbitkan untuk kemudian secara berkala akan diterbitkan dalam buku registrasi Nasional.

 

 

Pasal 6

(1) Fisioterapis lulusan luar negeri wajib melakukan adaptasi untuk melengkapi persyaratan mendapatkan SIF.

 

(2) Adaptasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan pada sarana pendidikan milik pemerintah.

 

(3) Untuk melakukan adaptasi fisioterapis mengajukan permohonan pada Kepala Dinas Kesehatan Propinsi.

 

(4) Permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dengan melampirkan :

a. Fotokopi ijasah yang telah dilegalisir oleh Direktur Jenderal Pendidikan Tinggi.

b. Transkrip nilai ujian yang bersangkutan.

 

(5) Kepala Dinas Kesehatan Propinsi berdasarkan permohonan sebagaimana dimaksud ayat (3) menerbitkan rekomendasi untuk melaksanakan adaptasi.

 

(6) Fisioterapis yang telah melaksanakana adaptasi berlaku ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2, Pasal 3, dan Pasal 4.

 

Pasal 7

(1) SIF berlaku 5 (lima) tahun dan dapat diperbaharui kembali serta merupakan dasar untuk memperoleh SIPF.

 

(2) Pembaharuan SIF sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan pada Dinas Kesehatan Propinsi dimana fisioterapis melakukan praktik dengan melampirkan :

a. SIF yang telah habis masa berlakunya.

b. Surat keterangan sehat dari dokter.

c. Pas foto ukuran 4×6 sebanyak 2 (dua) lembar.

 

BAB III

PERIZINAN

Pasal 8

(1) Fisioterapis dapat melaksanakan praktik fisioterapi pada sarana pelayanan kesehatan, praktik perorangan dan/atau berkelompok.

 

(2) Fisioterapis yang melaksanakan praktik fisioterapi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus memiliki SIPF.

 

(3) Bentuk SIPF sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sebagaimana tercantum dalam formulir IV terlampir.

 

Pasal 9

(1) SIPF sebagaimana dimaksud dalam pasal 8 diperoleh dengan mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat.

 

(2) Permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diajukan dengan melampirkan :

a. Foto kopi ijasah pendidikan fisioterapi;

b. Fotokopi SIF yang masih berlaku;

c. Surat keterangan sehat dari dokter;

d. Pasfoto ukuran 4×6 sebanyak 2 (dua) lembar;

e. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja;

f. Surat keterangan menyelesaikan adaptasi, bagi lulusan luar negeri.

 

(3) Bentuk permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sebagaimana formulir V terlampir.

 

Pasal 10

(1) SIPF berlaku sepanjang SIF belum habis masa berlakunya dan selanjutnya dapat diperbaharui.

 

(2) Pembaharuan SIPF sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diajukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dengan melampirkan :

a. Fotokopi SIF yang masih berlaku;

b. Fotokopi SIPF yang lama;

c. Surat keterangan sehat dari dokter;

d. Pasfoto ukuran 4×6 sebanyak 2 (dua) lembar.

 

 

Pasal 11

SIPF hanya berlaku pada satu tempat sarana pelayanan kesehatan.

BAB IV

PRAKTIK FISIOTERAPI

Pasal 12

(1) Fisioterapis dalam melaksanakan praktik fisioterapi berwenang untuk melakukan :

a. Asesmen fisioterapi yang meliputi pemeriksaan dan evaluasi;

b. Diagnosa fisioterapi;

c. Perencanaan fisioterapi;

d. Intervensi fisioterapi;

e. Evaluasi/re-evaluasi/re-asesmen.

 

(2) Fisioterapis dalam melaksanakan kewenangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berkewajiban untuk :

a. Menghormati hak pasien;

b. Merujuk kembali kasus yang tidak dapat ditangani atau belum selesai ditangani, sesuai sistem rujukan yang berlaku;

c. Menyimpan rahasia sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;

d. Meminta persetujuan tindakan yang akan dilakukan;

e. Memberikan informasi dalam lingkup asuhan fisioterapi;

f. Melakukan pencatatan dengan baik.

 

Pasal 13

(1) Fisioterapis dalam melakukan praktik fisioterapi dapat menerima pasien/klien dengan rujukan dan/atau tanpa rujukan.

 

(2) Kewenangan untuk menerima pasien/klien tanpa rujukan hanya dilakukan bila pelayanan yang diberikan berupa :

a. Pelayanan yang bersifat promotif dan preventif;

b. Pelayanan untuk pemeliharaan kebugaran, memperbaiki postur, memelihara sikap tubuh dan melatih irama pernafasan normal.

c. Pelayanan dengan keadaan aktualisasi rendah dan bertujuan untuk pemeliharaan.

(3) Pemberian pelayanan selain sebagaimana dimaksud pada ayat (2) termasuk yang berkaitan dengan pengobatan, penyembuhan dan pemulihan kesehatan hanya dapat dilakukan oleh fisioterapis berdasarkan permintaan tenaga medis.

 

Pasal 14

(1) Fisioterapis dalam menjalankan praktik perorangan sekurang-kurangnya memenuhi persyaratan :

a. memiliki tempat praktik yang memenuhi syarat kesehatan;

b. memiliki perlengkapan untuk tindakan fisioterapi;

c. memiliki perlengkapan administrasi termasuk catatan tindakan fisioterapis dan formulir rujukan.

 

(2) Persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sesuai dengan standar perlengkapan fisioterapi yang ditetapkan oleh organisasi profesi.

 

(3) Fisioterapis yang telah memiliki SIPF dapat melakukan praktik berkelompok.

 

(4) Ketentuan lebih lanjut sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan (3) ditetapkan dengan Keputusan Menteri tersendiri.

 

Pasal 15

(1) Fisioterapis dalam melakukan praktik berkewajiban untuk mematuhi standar profesi.

 

(2) Fisioterapis dalam menjalankan praktik harus membantu program pemerintah dalam meningkatkan kualitas derajat kesehatan sumberdaya manusia dari segala umur.

 

Pasal 16

Dalam menjalankan praktik, fisioterapis harus senantiasa meningkatkan mutu pelayanan profesinya, dengan mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi melalui pendidikan dan pelatihan sesuai dengan bidang tugasnya, baik diselenggarakan oleh pemerintah maupun organisasi profesi.

 

BAB V

PEJABAT YANG BERWENANG

MENGELUARKAN DAN MENCABUT IZIN PRAKTIK

Pasal 17

Pejabat yang berwenang mengeluarkan dan mencabut SIPF adalah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Pasal 18

(1) Permohonan SIPF yang disetujui atau ditolak harus disampaikan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota kepada pemohon dalam waktu selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sejak tanggal permohonan diterima.

 

(2) Apabila permohonan disetujui, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menerbitkan SIPF.

 

(3) Apabila permohonan SIPF ditolak, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota harus memberi alasan penolakan tersebut.

 

(4) Bentuk surat penolakan SIPF sebagaimana dimaksud pada ayat (3) sebagaimana formulir VI terlampir.

 

Pasal 19

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menyampaikan laporan secara berkala kepada Kepala Dinas Kesehatan Propinsi setempat tentang pelaksanaan pemberian atau penolakan SIPF di wilayahnya dengan tembusan kepada organisasi profesi setempa

 

 

BAB VI

PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Pasal 20

(1) Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap fisioterapis yang menjalankan praktik di wilayahnya.

 

(2) Pembinaan yang dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan melibatkan organisasi profesi bidang kesehatan setempat.

 

Pasal 21

Pimpinan sarana pelayanan kesehatan wajib melaporkan fisioterapis yang melakukan praktik pada sarana pelayanan kesehatannya kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dengan tembusan kepada organisasi profesi.

 

Pasal 22

Fisioterapis dalam menjalankan praktik fisioterapi harus mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku.

BAB VII

S A N K S I

Pasal 23

(1) Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dapat menjatuhkan sanksi administratif kepada fisioterapis yang melakukan pelanggaran terhadap ketentuan keputusan ini.

 

(2) Sanksi administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui :

a. Peringatan lisan atau;

b. Peringatan tertulis dan;

c. Pencabutan surat izin praktik fisioterapi.

 

(3) Organisasi profesi dapat mengusulkan sanksi administratif kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota terhadap fisioterapis yang melakukan pelanggaran ketentuan keputusan ini.

 

Pasal 24

(1) Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dalam mengambil tindakan administratif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23 ayat (2) butir c terlebih dahulu mendengar pertimbangan dari Majelis Disiplin tenaga Kesehatan (MDTK) tingkat Propinsi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

 

(2) Dalam hal MDTK tingkat Propinsi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) belum terbentuk, pertimbangan diberikan oleh Majelis Pembinaan dan Pengawasan Etika Pelayanan Medis Propinsi.

 

Pasal 25

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota memberikan tembusan kepada organisasi profesi setempat untuk setiap pencabutan SIPF.

 

Pasal 26

Pimpinan sarana kesehatan yang tidak melaporkan Fisioterapis yang melakukan praktik sebagaimana dimaksud dalam pasal 21 dan/atau mempekerjakan fisioterapis tanpa izin dikenakan sanksi administratif sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

 

Pasal 27

Terhadap tenaga fisioterapis yang sengaja :

a. Melakukan praktik fisioterapi tanpa mendapat pengakuan/adaptasi sebagaimana dimaksud dalam pasal 6

b. Melakukan praktik fisioterapi tanpa izin sebagaimana dimaksud dalam pasal 8 ayat (2).

c. Melakukan praktik yang melanggar ketentuan kewenangan sebagaimana dimaksud dalam pasal 12 ayat (1)

d. Melakukan praktik fisioterapi yang tidak sesuai dengan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam pasal 12 ayat (2).

e. Tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (1),

dipidana sesuai ketentuan Pasal 35 Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan.

 

BAB VIII

KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 28

(1) Fisioterapis yang saat ini sedang melakukan praktik fisioterapis di sarana pelayanan kesehatan wajib memiliki SIF dan SIPF.

 

(2) SIF sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diperoleh secara kolektif dengan mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Propinsi.

 

(3) SIPF sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diperoleh dengan mengajukan permohonan secara kolektif melalui pimpinan sarana kesehatan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat.

 

(4) Permohonan SIF sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dengan melampirkan :

a. Fotokopi ijasah pendidikan fisioterapi;

b. Surat keterangan sehat dari dokter;

c. Pasfoto ukuran 4×6 cm sebanyak 2 (dua) lembar.

 

(5) Permohonan SIPF sebagai mana dimaksud pada ayat (3) dengan melampirkan:

a. Fotokopi ijasah pendidikan fisioterapi;

b. Fotokopi SIF;

c. Surat keterangan sehat dari dokter;

d. Surat keterangan dari pimpinan sarana kesehatan yang menyatakan masih praktik pada institusi bersangkutan;

e. Pasfoto ukuran 4×6 cm sebanyak 2 (dua) lembar.

 

(6) Fisioterapis yang saat ini tidak melakukan praktik fisioterapi dapat memperoleh SIF dengan mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dengan melampirkan :

a. Fotokopi ijasah pendidikan fisioterapi;

b. Surat keterangan sehat dari dokter;

c. Pasfoto ukuran 4×6 sebanyak 2 (dua) lembar.

 

BAB IX

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 29

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

 

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan keputusan ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.

 

 

Ditetapkan di Jakarta

Pada Tanggal : 14 Desember 2001

 

MENTERI KESEHATAN

 

 

Dr. Achmad Sujudi

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Formulir I

 

Nomor :

Lampiran :

Perihal : Laporan lulusan Pendidikan

Fisioterapis

 

 

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan

Propinsi

Di

………………………………….

 

Bersama ini kami laporkan lulusan pendidikan Fisioterapi sebagai berikut :

 

No

Nama Lulusan

L/P

Tempat dan Tanggal Lahir

Lulus Tahun

Alamat

Keterangan

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pimpinan……………………..

 

 

 

(………………………………………….) (Nama)

 

Tembusan :

1. Kapusdiknakes Depkes RI

2 Kepala Biro Kepegawaian Depkes RI

 

 

 

 

 

 

 

Formulir II

 

Perihal : Permohonan Surat Izin

Fisioterapis

 

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan

Propinsi

di

…………………………………

 

 

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : ………………………………………..

Alamat : ………………………………………..

Tempat, tanggal lahir : ………………………………………..

Jenis kelamin : ………………………………………..

Tahun lulusan : ………………………………………..

 

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Fisioterapis, sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1363/Menkes/SK/XII/2001 tentang Registrasi dan Izin Praktik Fisioterapis.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotokopi ijasah fisioterapis;

b. Surat keterangan sehat dari dokter;

c. Pas foto ukuran 4×6 cm sebanyak 2 (dua) lembar.

 

Demikian atas perhatian bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

 

 

 

 

 

 

 

 

…………………………………….

 

Yang memohon,

 

 

 

(………………………………………..)

(Nama)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Formulir III

 

KOP

 

DINAS KESEHATAN PROPINSI…………………………………..

 

 

 

SURAT IZIN FISIOTERAPIS

Nomor :…………………………………………

 

Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1363/Menkes/SK/XII/2001 tentang Registrasi dan Izin Praktik Fisioterapis bahwa kepada :

 

 

Nama : …………………………………………………….

Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………….

Lulusan : …………………………………………………….

 

Dinyatakan telah terdaftar sebagai fisioterapis pada Dinas Kesehatan Propinsi……………………………..dengan Nomor registrasi………………………………….. dan diberi kewenangan untuk dapat melakukan pekerjaan sebagai fisioterapis di seluruh wilayah Republik Indonesia sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

 

Surat Izin Fisioterapis ini berlaku…………………………..sampai dengan tanggal……………

 

 

 

Dikeluarkan di……………..

Pada tanggal………………..

 

a.n. Menteri Kesehatan

Kepala dinas Kesehatan Propinsi

………………………………..

 

 

 

………….Nama…………

NIP

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Formulir IV

 

KOP

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA……………………………….

 

 

SURAT IZIN PRAKTIK FISIOTERAPIS

Nomor : ………………………………………………………………..

 

 

Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1363/Menkes/SK/XII/2001 tentang Registrasi dan Izin Praktik Fisioterapis bahwa kepada :

 

 

_________________________________

(Nama)

 

Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………

Alamat : …………………………………………………

Nomor Surat Izin Fisioterapis : …………………………………………………

 

Diberikan Izin Praktik Fisioterapis pada……………………………………..(sebut nama sarananya).

 

Surat Izin Praktik Fisioterapis ini berlaku sampai dengan tanggal ………………………

 

 

Diberikan di : ……………………

Pada tanggal : ……………………

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota

………………………………..

 

 

 

……………..Nama……………….

NIP :

 

Tembusan :

1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi;

2. Organisasi Profesi (IFI);

3. Pertinggal.

 

 

 

Formulir V

 

Perihal : Permohonan Surat Izin

Praktik Fisioterapis

 

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten /Kota……………

di

……………………

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 

Nama lengkap : …………………………………………………………………

Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………………………

Jenis kelamin : …………………………………………………………………

Lulusan : …………………………………………………………………

Tahun Lulusan : …………………………………………………………………

Nomor SIF : …………………………………………………………………

Alamat rumah : …………………………………………………………………

 

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Fisioterapi pada : ………………………..(sebut nama sarana pelayanan kesehatannya, alamat, nama kota, Kabupaten/Kota), sesuai Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1363/ Menkes/SK/XII/2001 tentang Registrasi dan Izin Praktik Fisioterapis.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotokopi ijasah pendidikan fisioterapi yang diakui pemerintah;

b. Fotokopi SIF yang masih berlaku;

c. Surat keterangan sehat dari dokter;

d. Pasfoto ukuran 4×6 cm sebanyak 2 (dua) lembar;

e. Surat keterangan dari Pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja;

f. Surat keterangan menyelesaikan adaptasi, bagi lulusan luar negeri.

 

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

 

 

……………….,…………………….

 

Yang memohon,

 

 

 

……………….Nama……………….

 

 

 

 

 

Formulir VI

 

Perihal : Penolakan Permohonan Surat

Izin Praktik Fisioterapis.

 

Kepada Yth,

………………………………………..

di

…………………..

 

 

Sehubungan dengan surat permohonan Saudara Nomor ………………………………………… Tanggal ……………………….Perihal Izin Praktik Fisioterapis, setelah dilakukan penilaian atas permohonan tersebut, diberitahukan bahwa permohonan Saudara tidak dapat disetujui karena :

1. ……………………………………………

2. ……………………………………………

3. ……………………………………………

 

Selanjutnya saudara diminta untuk…………………………………………

 

Demikian untuk dimaklumi.

 

 

…………………..,……………………………..

 

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN/KOTA……………………

 

 

 

…………………..Nama…………………..

NIP.

 

 

Tembusan :

1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi,

2. Organisasi Profesi (IFI);

3. Pertinggal.

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

%d blogger menyukai ini: